RECLAMO DE PERSONAS 

Plan Médico Hospitalario

Procedimiento de Reclamo de Personas

Instructivo para una correcta presentación de sus reclamos y para uso de la red de proveedores
Para obtener el reembolso de un reclamo de Gasto Médicos es necesario cumplir con varios requisitos para que la Compañía de Seguros emita el respectivo pago.
Recomendamos leer cuidadosamente las condiciones de la póliza, pues existen algunas clausulas de especial consideración como ser:

Gastos Cubiertos:

Gastos ocasionados por servicios, suministros, cuidados o tratamientos medicamente necesarios por causa de una enfermedad o accidente de acuerdo a lo definido en el contrato prescrito, realizado u ordenado por un medico autorizado legalmente; razonables y acostumbrados incurridos por el asegurado dentro del periodo de cobertura, los cuales son:

• Enumerados en el cuadro de beneficios
• No forman parte de la lista de exclusiones y
• No excede el límite máximo establecido en el cuadro de beneficios.

Deducible:

Es una suma fija establecida a cargo del Asegurado y/o sus dependientes por los primeros gastos cubiertos el cual se aplica una vez por año póliza.

Coaseguro:

Es el porcentaje establecido a cargo del Asegurado y sus dependientes que se aplicara a los gastos cubiertos una vez descontando el deducible contratado.

Periodo de Espera Para Enfermedades Pre-Existentes:

Es un periodo durante el cual no se cubrirá las enfermedades ya existentes al inicio de la vigencia de la póliza o a la fecha de alta del asegurado en la póliza, sea que el participante tuviera conocimiento o no de ello.

Periodo de Espera Para Maternidad:

Es un periodo durante el cual no se proporcionaran beneficios para maternidad. Es entendido que la concepción debe darse hasta después de transcurrido el periodo de esperan; si ocurriese antes no se proporcionara dicho beneficio.

Pre-Certificación:

Se refiere a que el asegurado debe notificar y enviar informe medico (formulario de pre-certificación) del medico tratante a la compañía como mínimo cinco (5) días hábiles antes de toda admisión hospitalaria y procedimiento quirúrgico programable o electivo y además en caso de necesarita exámenes especiales de diagnostico, que ameriten internamiento hospitalarios o no.

REQUISITOS PARA PRESENTAR RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS

Formulario de Reclamos:

• El Asegurado debe completar en su totalidad el formulario de reclamación, debiendo solicitar al medico tratante completar la sección del formulario que le corresponde; asegurándose que le coloque su firma y sello.
• Cuando se trata de una póliza de Medico Hospitalario suscrita por un Empres, Se debe completa la sección correspondiente a la Empresa por el administrado de la póliza designado por el Contratante.
• En caso de emergencia fuera de la ciudad o para atención medicas fuera del país, si no es posible que el Medico complete el formulario, deberá solicitarle un informe medico donde se indique el diagnostico, tratamiento suministrado, fechas en que se atendió al paciente, el monto de sus honorario, historial del accidente o enfermedad y cualquier información que juzgue que sea importante documentarla en el reclamo.
• Si se presentan reclamos por varios miembros del grupo familiar, es necesario que se complete un Formulario de Reclamación por cada uno de ellos. Además si el asegurado es atendido por diferentes dolencias y enfermedades deberá anotarse todos los diagnostico sor el medico tratante en la casilla correspondiente.
• En caso de tratamiento prolongados por un mismo diagnostico, se requiere la presentación de formulario original completado por el medico por lo menos una vez por año póliza.

Documentos Adjuntos:

RECIBOS DE HONORARIOS MEDICOS

Adjuntar recibo por honorarios cobrados por concepto de una o varias consultas que cumpla con los siguientes requisitos:

• Nombre del paciente
• Fecha o fechas de consultas(cuando se cobran varias consultas en el recibo)
• Valor de cada consulta
• Firma y Sello del Medico tratante

RECETAS U ORDENES MEDICAS  

• Nombre del Paciente
• Fecha de la atención Medica
• En caso de las recetas para medicamentos, detalla el medicamento o listado de medicamentos, cantidad descrita y tiempo de duración del tratamiento.
• En caso de medicamentos recetados por uso continuo, se requiere la presentación de la receta médica original por lo menos dos veces por año póliza o cada seis meses.
• En caso de órdenes de laboratorio y radiología, detalle del examen o listado exámenes indicados.
• Firma y sello del medico tratante.

FACTURAS DE FARMACIA

Cada factura además de venir adjunta a su respectiva receta debe de cumplir con los siguientes requisitos:

• Nombre del Paciente
• Fecha que se extiende la misma (posterior o a la misma de la receta, pero NO anterior).
• Detalle década medicamento facturado.
• Sello de pagado o facturado
• El Ticket de la caja registrado, o el vaucher de la tarjeta de crédito.
• Si las facturas son manuales deberán reflejar el descuento otorgado.
• Cuando no se otorga descuento en la factura debe decir.
•  Por todos los documentos a presentar deberán se originales, la compañía no procederá a reembolsa el reclamo en caso que se presenten copias. Solamente en los siguientes casos se le podrá aceptar la presentación de la copia de la receta:
• Cuando el medico recete medicamentos de uso continuo, la copia le servirá al asegurado para futuras reclamaciones.
• En el caso de medicamentos de uso controlado, donde la receta queda en poder de la farmacia.
• En caso de que la farmacia otorgue el descuento de la tercera edad, donde la receta queda en poder de la farmacia. En este caso la factura deberá en forma obligatoria reflejar el descuento otorgado.
• Se deberá solicitar que el farmacéutico indique en la copia que las medicinas son controladas y/o que se otorgo el descuento de la tercera edad, con el sello de la farmacia y la firma del empleado que realizo la venta e las medicinas. De no ser posible obtener una copia de la receta, se le puede solicitar a la Farmacia que indique en la factura del porque se retuvo la receta.

FACTURAS DE EXAMENES DE LABORATORIO Y/O RX

Cada factura además de venir adjunta su respectiva receta debe de cumplir con los siguientes requisitos:

• Nombre del Paciente
• Fecha en que se extiende la misma (posterior a la misma de la receta pero NO anterior)
• Detalle de cada examen facturado
• Sello de pagado o facturado
• En ciertos casos la compañía procederá a licitar el resultado de los exámenes.

FACTURAS DEL HOSPITAL 

• Nombre del pacientes
• Días de hospitalización del paciente (fecha de ingreso y fecha de salida del hospital)
• Detalle pormenorizado de todos los cargos efectuados por el hospital.
• El recibo de cancelación es INDISPENSABLE, además la factura a la Clínica.
• Recibos de los honorarios cobrados por los Médicos que atendieron al paciente que estuvo hospitalizado; estos recibos deberá llevar el sello y la firma del medico que presto los servicios. Si los servicios corresponden a consultas o visitas dentro del hospital, se deberá indicar el número de consultas o visitas y el valor cobrado por la primera visita y el valor cobrado por cada visita posterior.

NOTAS:

• Cuando en la misma vigencia un asegurado incurra en gastos adicionales, correspondientes a un reclamo medico ya procesado y reembolsado con anterioridad, estos gastos podrán ser presentados como complemento, haciendo referencia al numero de reclamo que procesado.
• Conforme las condiciones generales de la póliza, se permite un máximo de dos (2) meses de suplementos de medicamentos bajo receta médica, bajo todas las circunstancias.
• El periodo máximo de presentación de reclamos es de tres (3) meses.
• Todos los documentos deberán presentarse sin alteraciones, correcciones, tachaduras, adiciones, borrones o cualquier otro cambio al documento original, de lo contrario la Compañía los devolverá y no serán elegibles para reembolso.
• Los Gastos Médicos y Hospitalarios incurridos en el extranjero se reembolsaran cuando el Asegurado o dependiente haya sido remitidos por el medico de cabecera a recibir tratamiento en el exterior, el cual deberá ser pre-certificado y autorizado por la compañía, por medio de su Director Medico; dicha cobertura surte efecto siempre y cuando los tratamientos médicos no puedan ser realizado en el territorio nacional (solo aplica para pólizas con este beneficio).
• El reembolso conforme a Costos Razonables y Acostumbrados es una clausula usada universalmente y se ha establecido de acuerdo a estudio de gastos de atenciones médicas ambulatorios, hospitalizaciones y honorarios profesionales que prevalecen en el mercado local.
• En relación a los honorarios médicos quirúrgicos, en la tabla de Honorarios REDHSA (Red Hondureña de Servicios de Salud) se establecen los honorarios que se pagan por cada procedimiento. Dicha Tabla es utilizada por todas las compañía Aseguradoras del Mercado Hondureño.
• De debe asegurar que los dependientes estén correctamente incluidos en la Póliza, además de no olvidar notificar a la Compañía la inclusión de un nuevo miembro de la familia a la póliza de Gastos Médicos; de igual forma, verificar que la solicitud donde se ha nombrado los beneficiarios del Seguro de Vida estén en Poder de la compañía para evitar contratiempo al momento de presentar un reclamo en caso de muerte.

Si no siguen estas instrucciones el reembolso podrá tener retrasos y ocasionalmente la compañía se vera obligada a devolver la documentación para que sean completados algunos requisitos y poder proceder con el tramite de pago.
 

EMERGENCIA POR ACCIDENTE, ENFERMEDAD GRAVE U HOSPITALIZACION

• Presentación del Carnet vigente del Seguro Medico Hospitalario en el Hospital de la Red.
• El hospital solicita la autorización a la Compañía dentro de las primeras 4 horas hábiles posteriores al ingreso del paciente al hospital.
• El Asegurado deberá pagar el porcentaje (%) de coaseguro del total de la factura, el deducible si aun no ha cubierto el 100% de gastos no elegibles siempre y cuando el diagnostico proceda y en caso de Emergencia esta sea mayor a Lps. 1,500.00

PRE-CERTIFICACIONES MÉDICAS

(Admisiones hospitalarias, procedimientos quirúrgicos programables o electivos y exámenes especiales de diagnostico)

• El asegurado deberá presentar a Seguros Atlántida, con el menos cinco (5) hábiles el Formulario Pre-certificación debidamente completado por el medico tratante indicando procedimientos, tratamiento, numero de días hospitalarios en caso de requerirse, así como, también un detalle de los honorarios médicos; proporcionando un teléfono, fax o dirección de correo electrónico adonde se pueda contactar en caso de requerir información adicional.
• Si la Pre-Certificación es autorizada, Seguros Atlántida le hará llegar al Asegurado mediante fax o correo electrónico, o el cliente podrá pasar por dicho formularios por la Compañía.
• Si la pre-Certificación presentada a través del Hospital, el personal de autorizaciones del hospital procede a enviar solicitud de autorización a Seguros Atlántida y esta es contestada por la misma vía.
• Si el Asegurado se quedara hospitalizado por más días de los necesarios y permitidos en la pre-certificación, no se reconocerá los cargos incluidos durante esos días.
• Las admisiones por emergencia deben ser notificadas a la compañía dentro de las veinticuatro  (24) horas o el día hábil siguiente a dicha admisión en caso que el paciente asegurado requiera hospitalización.
• El requerir el asegurado tratamiento fuera de Centro América debe pre-certificar, esto significa que con (5) cinco días hábiles de antelación al posible viaje para tratamiento, o dentro de las primeras 48 horas de internamiento en un hospital como consecuencia de una emergencia, debe enviar a esta compañía un informe de medico tratante expresando las rezones para tratamiento en el extranjero, así como el detalle del tratamiento que se aplicaría. Con estos documentos la Dirección Medica de la compañía determinara si existe dicha necesidad; de ser favorable esta opinión se tramitara con UNITED HEALTHCARE la estadía hospitalaria o bien podrá recomendarle al asegurado otro centro medico que pertenezca a la Red que puede brindarle una igual o mejor atención según el diagnostico presentado (solo aplica para pólizas con este beneficio)
• De no cumplirse con este procedimiento de pre-certificación, la reclamación será reembolsada al 50% de los gastos elegibles, razonables y acostumbrados.

INDICACIONES DEL USO DE RED DE IMÁGENES RADIOLOGICAS Y LABORATORIOS

(Solo aplica para pólizas con este beneficio)

• Presentación del carnet vigente del seguro médico hospitalario en el Laboratorio o Centro de Imágenes de la Red.
• Presentación de receta de los exámenes médicos indicados por el medico tratante, con el diagnostico, firma y sello del medico.
• Tres (3) Exámenes mayores de Lps. 3,000.00 deberán ser pre-certificados a la Compañía de Seguros, mediante el respectivo formulario llenado y firmado por el medico tratante,
• Para que la compañía apruebe la pre-certificación, el Asegurado deberá esta al día en el pago de primas.

INDICACIONES DEL USO DE LA RED DE FARMACIAS

(Solo aplica para pólizas con este beneficio)

• Presentar carnet vigente y la tarjeta de identidad o cualquier otra identificación valida, ya que el carnet solo puede ser utilizado por el Asegurado titular y sus dependientes.
• Presentar receta original firmada y sellada por el medico tratante, indicando el diagnostico.
• Solamente se reconocerá aquellos medicamentos que estén relacionados con el diagnostico.
• El valor de la factura de medicamentos elegibles deberá ser mayor a Lps.500.00 para poder optar únicamente al pago del coaseguro del total de la factura en Red de Farmacias, calores menores deberán ser presentados como reclamos directos a la compañía.
• Para medicamentos de uso continuo, solo se podrá comprar en la Red la Farmacias con la receta original, reclamos posteriores serán pagados mediante reembolso directo por la compañía de Seguros con la fotocopia de la receta.
• Para los tratamientos a largo plaza; en la red de Farmacias solo se podrá suministrar medicamentos que duran hasta 60 días, no importando que el tratamiento sea mayor a ese periodo de tiempo.
• Para medicamentos controlados, deberá presentar dos recetas originales a la Red de Farmacias, una que se quede en la Farmacia para control de las autoridades y la otra que la farmacia enviara a nuestra  Compañía.
• Las recetas deben ser presentada de la forma mas ordenada posible, no se aceptan receta con borrones y tachones, ni en papel blanco, debe ser membretado del medico tratante.
• La fecha de la receta no debe exceder de 3 meses.
• No se aceptan fotocopias de recetas.

REQUISITOS PARA PRESENTAR RECLAMACIONES EN CASO DE MUERTO

• Acta de Defunción original del Fallecido
• Certificado de nacimiento original o fotocopia de tarjeta de identidad del fallecido.
• Certificación medica original indicando las causas de la muerte en caso de enfermedad.
• Reporte original del Medico Forense en caso que la muerte fuera accidental, homicidio o suicidio.
• Reporte original del transito en caos de muerte accidental automovilística.
• Certificado de nacimiento originales o fotocopias de tarjetas de identidad de los beneficiarios principales. En caso de que estos beneficiarios sean menores de edad, presentar además certificado de nacimiento original o fotocopia de tarjeta de identidad de las personas que ejerzan la patria potestad o tutoría de los menores. En caso de que el padre o la madre del menor no ejerza la patria potestad, la personal que posea la tutoría del menor deberá presentar la certificación de Tutoría extendida por el Juzgado competente.
• Declaratoria Herederos en caso que se desconozcan los beneficiarios.